1. Інформація про автора скарги.

Прізвище, ім’я (імена).

Громадянство.

Адреса для отримання кореспонденції у зв’язку з цією скаргою.

Повідомлення представляється:

Від імені автора.

Від імені іншої особи.

[Якщо скарга представляється від імені іншої особи:]

Дані про іншу особу:

Прізвище, ім’я (імена).

Громадянство.

Адреса реєстрації або місцезнаходження.
 

Якщо Ви дієте з відома і згоди цієї особи, представте, будь ласка, наданий цією особою дозвіл на подачу Вами цієї скарги.

Якщо Ви уповноважені на це, будь ласка роз’ясніть характер Ваших відносин з цією особою і детально вкажіть причину, по якій Ви вважаєте необхідними представляти цю скаргу від його або її імені, або групи осіб.

 

2. Відомості про державу та про норми які були порушені державою.

Вкажіть Назву держави, яка є учасником Факультативного протоколу.

Зазначте Статті Конвенції, які, як передбачається, були порушені.

 

3. Вичерпання внутрішніх засобів правового захисту.

Зазначте, які заходи були прийняті передбачуваними жертвами або від їх імені для забезпечення правового захисту в зазначеній державі від можливого порушення.

вкажіть детально процедури, які були використані, включаючи звернення до судів і інші державні органи, які заяви Ви робили, коли і які їх результати.

Якщо Ви не вичерпали ці засоби правового захисту на тій підставі, що їх застосування невиправдано затягується, що вони не будуть ефективними, що вони не будуть надані Вам або по якій-небудь іншій причині, будь ласка, роз’ясніть детально Ваші доводи.

4. Застосування інших міжнародних процедур

Вкажіть, чи представляли Ви це ж питання на розгляд згідно до якої-небудь іншої процедури міжнародного розслідування або врегулювання.

Якщо так, детально вкажіть, які процедури були використані або використовуються, які заяви ви зробили, коли і які їх результати.

5. Зазначення фактів, які мають значення для справи.

Викладіть детально в хронологічному порядку факти і обставини можливих порушень. Включіть всі питання, які можуть мати відношення до оцінки і розгляду Вашої конкретної справи. Будь ласка, роз’ясніть, яким чином, на вашу думку, викладені факти і обставини порушують Ваші права.

Підпис автора.

6. Перелік допоміжних документів (копій, не оригіналів, які додаються до скарги):

·      Письмовий дозвіл (якщо Ви представляєте скаргу від імені іншої особи і не роз’яснюєте яким-небудь іншим чином відсутність конкретного дозволу):

·      Рішення внутрішніх судів і влади за Вашою скаргою (бажана також копії нормативних актів національного законодавства): ....

·     Скарги і рішення відповідно до якої-небудь іншої процедури міжнародного розслідування або врегулювання.

·      Будь-які документи або інші наявні у Вашому розпорядженні свідоцтва, які підтверджують викладені Вами факти Вашої скарги, або Ваші доводи про те, що викладені факти є порушенням Ваших прав.